আবেদনকারীর সাথে সম্পর্কঃ পিতা মাতা নিজ পিতামহ পিতামহী মাতামহ মাতামহী অভিভাবক** অন্যান্য**( টিক চিহ্ন দিন )

পিতা , মাতা ব্যতিরেকে অন্য কেউ হইলে

৬.তথ্য প্রদানকারীর প্রত্যয়ন

৭.তথ্য যাচাইকারীর প্রত্যয়ন

৮.নিবন্ধক কার্যালয় কর্তৃক পূরণীয়

১। পিতা ও মাতার জীবিত, মৃত ও জন্মকালে মৃতসহ সকল সন্তানকে গননার আওতায় আনিয়া কততম সন্তান উহা লিখিতে হবে।

২। ইউনিয়নের ক্ষেত্রে ঠিকানাঃ (১)গ্রাম, (২) ইউনিয়ন, (৩) উপজেলা, (৪) জেলা। অন্যান্য ক্ষেত্রে ঠিকানাঃ (১) হোল্ডিং/বাসা নং (২) সড়কের নাম বা নং (৩) মৌজা/মহল্লা (৪) ওয়ার্ড নং (৫) পৌরসভা/ সিটি কর্পোরেশন/ ক্যান্টনমেন্ট বোর্ড। জন্মস্থান হাসপাতাল কোন প্রতিষ্ঠান হইলে সেই ঠিকানা।

৩। সনদ গ্রহনের সময় আবেদনকারী তাহার অংশের অপর পৃষ্ঠায় স্বাক্ষর করিয়া সংশ্লিষ্ট কতৃপক্ষের নিক্ট জমা দিবেন এবং জন্ম সনদ সংগ্রহ করিবেন।

সংযুক্তিঃ

         (১)   পিতা / মাতা/ পিতামহ / পিতামহীর দ্বারা স্বনামে স্থায়ী ঠিকানা হিসেবে ঘোষিত আবাস স্থলের বিপরীতে হালনাগাদ কর পরিশোধের প্রমানপত্র বা পিতা / মাতা/ পিতামহ / পিতামহীর জাতীয় পরিচয়পত্র বা পাসপোর্ট ঘোষিত স্থায়ী ঠিকানা বা জমি অথবা বাড়ি ক্রয়ের দলিল , খাজনা ও কর পরিশোধ রশিদ। (নদীভাঙ্গন অন্য কোন কারনে স্থায়ী ঠিকানা বিলুপ্ত হলে)

         (২)   চিকিৎসক কর্তৃক প্রত্যায়ন পত্র (বাংলাদেশ মেডিক্যাল এন্ড ডেন্টাল কাউন্সিল কর্তৃক স্বীকৃত এমবিবিএস বা তদূর্ধ্ব ডিগ্রিধারী) বা সরকার কর্তৃক পরিচালিত প্রথমিক শিক্ষা সমাপনী, জুনিয়র স্কুল সার্টিফিকেট এবং শিক্ষা বোর্ড কর্তৃক পরিচালিত মাধ্যমিক স্কুল সার্টিফিকেট

আবেদনকারীর অংশঃ (তথ্য সংগ্রহকারী/ জন্ম নিবন্ধন পত্র গ্রহণকারী নিচের অংশটি পূরন করিয়া আবেদনকারীকে ফেরত দিবেন)